国民健康保険一部負担金	減額
免除
徴収猶予	申請書	

被保険者記号	　	被保険者番号	　	
療養の給付を受ける者	個 人 番 号													
	氏名		
	生年月日	　年　月　日	世帯主との続柄	　	
主　た　る
傷　病　名	　	発病又は負傷年月日	　年　月　日	
受診保険
医療機関等		

申請期間	年　　月診療分　～　　　　年　　月診療分　　　
（猶予を求める期間　　　年　　月　　日まで）　　　	
理　由	　	
　上記のとおり減額・免除・徴収猶予を受けたいので、その理由を証する書類を添えて申請します。
　　　　　　　年　　月　　日
個人番号	

	

	

	

	

世帯主住所　　　　　　　　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　　　　　　　　　
　　(宛先)　札幌市　　　　　区長	
備考　この様式により難いときは、この様式に準じた別の様式を用いることができる。