国民健康保険基準収入額適用申請却下(取消)通知書

年　　月　　日　　
被保険者
記号番号　　　　　　　　　　　

世帯主氏名　　　　　　　　　　　様

札幌市　　　区長　　　　印　　　

　　　　年　　月　　日付けをもって、札幌市国民健康保険事業施行規則第13条の2第1項の規定に基づき申請された基準収入額の適用について、下記の理由により却下(取り消)しましたので通知します。
　申請却下(取消)の理由	
　	
　	
　	
　	
　	
　	
備考
　1　この処分に係る北海道国民健康保険審査会に対する審査請求及び取消訴訟の提起に関する事項の教示文について記載すること。
　2　この様式により難いときは、この様式に準じた別の様式を用いることができる。