国民健康保険　高額療養費（外来年間合算）支給申請書兼自己負担額証明書交付申請書
(保険者記入欄)	支給申請書整理番号	　	

申請対象年度	　　年度　　　	計算期間の始期及び終期	　年　　　月　　　日から　　　　年　　　月　　　日まで			枚中		枚目	

フリガナ	　	保
険
者
加
入
歴		保険者名	加入期間	添付の自己負担額証明書整理番号	
世帯主氏名	　		１		年　　　月　　　日から
年　　　月　　　日まで		
生年月日	　　　　　　　　　　　年　　　月　　　日生		２		年　　　月　　　日から
年　　　月　　　日まで		
記号・番号		個人番号			３		年　　　月　　　日から
年　　　月　　　日まで		
加入期間	　　年　　　　月　　　日から　　　　　年　　　月　　　日まで	計算期間の末日において加入する医療保険者の名称		
支払方法	振込口座
記入欄	銀行
信用金庫
信用組合	金融機関コード	本店
支店
出張所	店舗コード	種目	口座番号	フリガナ		
１　窓口払い
２　口座振込											１　普通預金
２　当座預金
９　その他								口座名義人		
	
フリガナ	　	保
険
者
加
入
歴		保険者名	加入期間	添付の自己負担額証明書整理番号	
世帯員氏名	　		１		年　　　月　　　日から
年　　　月　　　日まで		
生年月日	　　　　　　　　　　　年　　　月　　　日生		２		年　　　月　　　日から
年　　　月　　　日まで		
記号・番号		個人番号							
加入期間	　　年　　　月　　　日から　　　　　年　　　月　　　日まで		３		年　　　月　　　日から
年　　　月　　　日まで		
	
フリガナ	　	保
険
者
加
入
歴		保険者名	加入期間	添付の自己負担額証明書整理番号	
世帯員氏名	　		１		年　　　月　　　日から
年　　　月　　　日まで		
生年月日	　　　　　　　　　　　年　　　月　　　日生		２		年　　　月　　　日から
年　　　月　　　日まで		
記号・番号		個人番号							
加入期間	　　年　　　月　　　日から　　　　　年　　　月　　　日まで		３		年　　　月　　　日から
年　　　月　　　日まで		
	
備
考		

（宛先）札幌市　　区長

　①　高額療養費（外来年間合算）の支給を申請します。
　②　自己負担額証明書の交付を申請します。
　※自己負担額証明書の交付申請を行う場合、①・②のいずれも丸で囲んでください。
　　高額療養費（外来年間合算）の支給申請のみを行う場合、①のみを丸で囲んでください。	　　　　　
　　　　　　年　　　月　　　日	
	　　　　　郵便番号
　　　　　住所
　　　　　世帯主氏名　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
　　　　　電話番号	
備考　この様式により難いときは、この様式に準じた別の様式を用いることができる。