札幌市指定文化財修理届
　	
指定番号	種別	名称	員数	
　	　	　	　	
　上記の文化財を、下記により修理したいので、お届けします。
記
1　修理の概要
2　修理の期間
3　その他参考事項
 　　　　年　　月　　日
　
所有者等の住所　　　　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　　　印　
　
　札幌市教育委員会殿