第　　　　号

札幌市指定文化財現状変更許可書	
指定番号	種別	名称	員数	
　	　	　	　	
　上記文化財の現状変更を(下記の条件を付して)許可します。
記
　　　年　　月　　日

札幌市教育委員会　
　　　　　殿