札幌市指定文化財現状変更申請書
	
指定番号	種別	名称	員数	
　	　	　	　	
　上記の文化財を、下記のとおり現状変更したいので、申請します。
記
1　変更の理由
2　変更の程度
3　変更に要する期間
4　変更により文化財に及ぼす影響
 　　　　年　　月　　日

所有者等の住所　　　　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　　　印　

　札幌市教育委員会殿