札幌市指定文化財滅失(き損)届
	
指定番号	種別	名称	員数	
　	　	　	　	
　上記の文化財を、下記のとおり滅失(き損)したのでお届けします。
記
1　滅失(き損)の年月日
2　滅失(き損)の程度
3　滅失(き損)の理由
4　その他参考事項
 　　　　年　　月　　日

所有者等の住所　　　　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　　　印　

　札幌市教育委員会殿