札幌市指定文化財指定書再交付申請書
	
指定番号	種別	名称	員数	
　	　	　	　	
　上記文化財の指定書を、下記のとおり紛失(き損、汚損)したので、再交付を申請します。
記
1　事故の年月日
2　事故の理由
3　その他参考事項
 　　　　年　　月　　日

所有者等の住所　　　　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　　　印　

　札幌市教育委員会殿