番　　　　　号　　
年　　月　　日　　

　　　　　　　　　　様

札幌市長　　　　　　　　印　　

交付清算金債権譲渡に係る清算金通知書

　　　　　年　　月　　日付で提出された交付清算金債権譲渡届に基づき札幌圏都市計画事業　　土地区画整理事業における譲渡人　　の次の交付清算金については、譲受人　　に交付しますので通知します。
分割回	交付期日	交付清算金元金	利子	交付清算金合計	備考	
　	　	　	　	　	　	
　	　	　	　	　	　	
合計	　	　	　	　	
備考　この様式により難いときは、この様式に準じた別の様式を使用することができる。