番　　　　　号　　
年　　月　　日　　

　　　　　　　　　　　　様

札幌市長　　　　　　　　印　　

延滞金減免(却下)通知書

　　　　　年　　月　　日付けをもって延滞金減免の申請がありましたが、下記のとおり延滞金を減免(却下)することに決定しましたので通知します。
摘要	　

通知書番号	回数	清算金額	延滞金	計算基礎	減免申請延滞金	減免する延滞金	納付すべき延滞金	備考	
　	　	円	円	自
至	円	円	円	　	
　	　	　	　	　	　	　	　	　	
　	　	　	　	　	　	　	　	　	
　
　	　	　	　	　	　	　	　	　	
計	　	　	　	　	　	　	　	
備考　この処分に係る北海道知事に対する審査請求及び取消訴訟の提起に関する事項の教示文について記載すること。