番　　　　　号　　
年　　月　　日　　
　　　　　　　　殿
札幌市長　　　　　　　　印　　
清算金分割交付方法変更通知書
　あなたの交付清算金(　　年　　月　　日繰上申請)について次のとおり交付方法を変更したので通知します。
回数	交付金元金額	交付金利子額	交付すべき清算金合計	繰上交付期日	備考	
　	円	円	円	年　月　日