番　　　　　号　　
年　　月　　日　　
　　　　　　　　　殿
　　　　　　　　　　殿分
札幌市長　　　　　　　　印　　
交付清算金支払通知書
　土地区画整理事業の清算金を支払いますので、右の支出命令書によつて　　月　　日までに請求してください。(　　　　　　　地区、工区)なお、供託分を請求する場合は抵当権者等の供託不要申出書を添付してください。(供託不要の申出がないときは別途供託することになります。)
区分	交付清算金の総額	交付済清算金額	今回交付する清算金額	次回以降に交付する清算金額	備考	
元金	円	円	円	円	　	
利子	　	　	　	　	　	
合計	　	　	　	　	　	
　交付清算金の内訳
分割回	回	　	回	　	回	　	回	　	回	　	回	　	
交付期日	年　月　日	年　月　日	年　月　日	年　月　日	年　月　日	年　月　日	
元金	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	
利子	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	
合計	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	
供託	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	
権利者交付	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	
支払年月日	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	
摘要	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	
　摘要欄の＊印は支払い済を示します。