番　　　　　号　　
年　　月　　日　　
　　　　　　　　　　　　様
　　　　　　　　　　　　　様分
札幌市長　　　　　　　　印　　
清算金分割交付通知書
　(　　　　土地区画整理事業　　　地区)
　先に通知した標記地区土地区画整理事業に係るあなたの清算金は、下記のとおり分割交付することになりましたので通知します。
　なお、交付清算金支払通知書はその都度送付します。
回数	交付期日	交付金
供託金	元金額	交付金
供託金	利子額	交付
供託	すべき清算金額合計	
　	　	　	　	　	
　	　	　	　	　	
　
　	　	　	　	　	
合計	　	　	　	
備考　この処分に係る北海道知事に対する審査請求及び取消訴訟の提起に関する事項の教示文について記載すること。