番　　　　　号　　
年　　月　　日　　
　　　　　　　　　　　様
札幌市長　　　　　　　　　　印　　
清算金分割納付取消通知書
　　　年　　月　　日付けで分割納付を承認したあなたの　　　　　土地区画整理事業(第　　　工区)清算金は、第　　　回から納期内に納付されていないので、分割納付を取り消し、下記のとおり納期を変更しますから通知します。
記
　1　分割納付を取消した金額　　　　　　　　　　　　　　　円
　2　利子金額　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　円
　3　指定納期限　　　　　　　　　　　　　　　年　　月　　日

備考　この処分に係る北海道知事に対する審査請求及び取消訴訟の提起に関する事項の教示文について記載すること。