番　　　　　号　　
年　　月　　日　　
　　　　　　　　　　　殿
札幌市長　　　　　　　　　　印　　
清算金分割徴収方法変更通知書
　　　年　　月　　日付で繰上納付の申出があつたあなたの徴収清算金については、下記のとおり徴収方法を変更したので通知します。
回数	徴収金元金額	徴収金利子額	合計	納期限	備考	
　	円	円	円	年　月　日	　	
　	　	　	　	　	　	
　	　	　	　	　	　	
　
　	　	　	　	　	　	
計