番　　　　　号　　
年　　月　　日　　
　　　　　　　　　　　　　様
　　　　　　　　　　　　　　様分
札幌市長　　　　印　　
清算金分割納付承認書
(土地区画整理事業　　　　地区　　)　　　　
　先に申請のあった標記地区土地区画整理事業に係るあなたの清算金の分割納付を承認します。毎回の納付金額及び納期限は、次のとおりです。なお、納入通知書はその都度送付します。
回数	納期限	徴収金元金額	徴収金利子額	納付すべき清算金額合計　　　	
　	年　　月　　日	円	円	円	
　	　	　	　	　	
　	　	　	　	　	
　
　	　	　	　	　	
合計	　	　	　	
備考　この処分に係る北海道知事に対する審査請求及び取消訴訟の提起に関する事項の教示文について記載すること。