様	番　　　　　　号　　　　　　
年　　　月　　　日　　　　　　	
　	整理番号			
	　			
　	札幌圏都市計画事業　　　　土地区画整理事業
清算金通知書		
札幌市長　　　　　　　　　　　　　　　印　　　　　	
　先に換地処分をした標記土地区画整理事業に係るあなたの清算金額を下記のとおり
決定したので通知します。
　なお、清算金の納付又は交付の手続については、別途お知らせします。
　
　
記	(1)　徴収金が1万円以上でこれを分割して納付したいときは、同封の清算金分割納付申請書を
　　　年　　月　　日までに提出してください。
(2)　次の場合に該当するときは、　　年　　月　　日までに御連絡ください(申出書等を送付します｡)｡
　ア　交付清算金に係る債権を譲渡しようとするとき。
　イ　徴収金を他の人が代納する約束になっているか、交付金で他の徴収金を納付したいとき。
　ウ　供託分交付金を直接あなたへ支払うことについて、抵当権者等の同意が得られたとき。
(3)　上記(1)(2)については、期限を過ぎますとお受けできない場合がありますので、御注意ください。
(4)　書類の提出先及び連絡先
　
　	
　	①徴収清算金額
円	　	③相殺する清算金額
円	　	⑤あなたの納付すべき清算金額(①－③)
円	徴収　　　　　交付	分割納付申請書を提出すると6か月ごとに分割して納付することができます。
(年2.4％の利子がかかります｡)
交付金は右のとおり分割して1年ごとに支払うことがあります。
(年6％の利子がつきます｡)この分割交付する場合には、別に通知します。	分割できる最高回数	最終納付時期	左の最高回数で分割した場合加算される利子総額	納入通知書は、納期限の都度別に送付します。
最初の納期限は
　　年　　月　　日
の予定です。
請求用紙は、交付期日の都度別に送付します。
最初の交付期日は
　　年　　月　　日
の予定です。	
								回	年　　月	円		
												
	②交付清算金額
円		④供託する清算金額
円		⑥あなたへ交付する清算金額(②－③－④)
円							
								　		
								分割する最高回数	最終交付時期	左の最高回数で分割した場合加算される利子総額		
								回	年　　月	円		
相殺の根拠　土地区画整理法(昭和29年法律第119号)第111条
供託の根拠　同法第112条 						
		　
　
　
　		
　備考　この様式により難いときは、この様式に準じた別の様式を使用することができる。