(表)
　　土地区画整理事業清算金督促状
　次の清算金が未納となっていますので、指定納期限までに納付してください。	　	
　	札幌圏都市計画事業　　　　　
　　　　　　土地区画整理事業	作成年月日	

　　　　　　　　様	
		　	　	　		
	コード
	整理番号
	第　回
	年度
	本庁・区コード
　　　00		
	会計　款　項　目	納付すべき清算金額　　　　円

	　			
	納期限
年　月　日	指定納期限
年　月　日	督促状を発した日
年　月　日		
　札幌市長　　　　　　　　印
　既に納付していただいている場合は行き違いですので御了承ください。	　	
(裏)
1　清算金を納める場所
　(1)　札幌市指定金融機関
　(2)　札幌市収納代理金融機関
　(3)　市街地整備部総務課
2　延滞金
　納付すべき清算金額が2,000円以上(1,000円未満の端数金額は切り捨てる｡)で指定納期限の翌日以後に納付する場合は、指定納期限の翌日から納付の日までの期間について年10.75パーセントの割合で延滞金が加算されます。ただし、上記により計算された延滞金額に100円未満の端数があるときはその端数金額を切り捨て、延滞金額が1,000円未満のときはその全額を切り捨てます。
3　滞納処分
　この督促状で指定した納期限までに納付されないときは、財産の差押えを受けることがあります。	
備考
　1　この処分に係る北海道知事に対する審査請求及び取消訴訟の提起に関する事項の教示文について記載すること。
　2　この様式により難いときは、この様式に準じた別の様式を使用することができる。