年　　月　　日　　
　（宛先）札幌市長
先取特権者、質権者、抵当権者　　
住所　　　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　　　　
交付金供託不要申出書
　札幌圏都市計画　　土地区画整理事業(第　　工区)の施行により、下記権利者が受ける交付金は、これを供託しないで交付されるよう願います。
土地所有者の住所、氏名	権利の種類	従前の土地	換地	備考	
		字名	地番	地目	地積	字名	地番	地目	地積		
　	所有権
地上権
永小作権
賃借権	　	　	　	　	　	　	　	　	　	
　注　本人確認書類（マイナンバーカード、運転免許証、法人登記簿の謄本等）の写しを添付してください。
　備考　この様式により難いときは、この様式に準じた別の様式を使用することができる。