年　　月　　日　　
　　（宛先）札幌市長
住所　　　　　　　　　　　　　
申請者　　　　　　　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　　　　
延滞金減免申請書
　　下記のとおり延滞金の減免を受けたいので申請します。
申請
事由	　
	
通知書番号	回数	清算金額	延滞金	計算基礎	減免申請延滞金	減免する延滞金	納付する延滞金	備考	
　	　	円	円	自
至	円	円	円	　	
　	　	　	　	　	　	　	　	　	
　	　	　	　	　	　	　	　	　	
　	　	　	　	　	　	　	　	　	
　
　	　	　	　	　	　	　	　	　	
　	　	　	　	　	　	　	　	　	
計	　	　	　	　	　	　	　	
　　備考　この様式により難いときは、この様式に準じた別の様式を使用することができる。