年　　月　　日　　

　　(宛先)札幌市長
住所　　　　　　　　　　　　　　　　
譲渡人　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　　　　　　　
法人にあっては、主たる事務所の所在地、名称及び代表者の氏名

交付清算金債権譲渡届

　札幌圏都市計画事業　　土地区画整理事業における交付清算金に係る債権を次のとおり譲渡しますので届け出ます。
分割回	交付期日	交付清算金元金	利子	交付清算金合計	譲渡額	備考	
　	　	　	　	　	　	　	
　	　	　	　	　	　	　	
合計	　	　	　	　	　	

住所　　　　　　　　　　　　　　　　
譲受人　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　　　　　　　
法人にあっては、主たる事務所の所在地、名称及び代表者の氏名

注　譲渡人の本人確認書類（マイナンバーカード、運転免許証、法人登記簿の謄本等）の写しを添付してください。
　　備考　この様式により難いときは、この様式に準じた別の様式を使用することができる。