年　　月　　日　　
　　（宛先）札幌市長
申請者　　　　　　　　　　　　　　　
住所　　　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　　　　
清算金繰上交付申請書
　　　年　　月　　日付で分割交付の通知があった　　　地区土地区画整理事業による交付清算金について、下記により繰上交付を申請します。
繰上交付申請金額	回数	交付期日	交付金元金額	交付金利子額	
	　	年　　月　　日	円	円	
	　	　	　	　	
	　	　	　	　	
	　	　	　	　	
	　	　	　	　	
事由
申請	　
	
書類
添付	　	
備考　この様式により難いときは、この様式に準じた別の様式を使用することができる。