年　　月　　日　　
　　（宛先）札幌市長
住所　　　　　　　　　　　　　
申請者　　　　　　　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　　　　
清算金分割納付申請書
　　先に通知を受けた清算金は、下記のとおり分割納付したいので申請します。
土地区画整理事業
　　　　　地区	通知書番号	清算金額	申請分割納付回数	
	　	　	　	
　	
注1　徴収清算金を１回で納付するときは、この申請書の提出を要しません。
2　住所氏名の読み方が間違っているときは、訂正してくださいますようお願いします。
住所	　	
氏名	　	

備考　この様式により難いときは、この様式に準じた別の様式を使用することができる。