道路の位置指定等通知書
第　　　　　号　
年　　月　　日　
　　　　　　　　　様

札幌市長　　　　　　　　　　　　印　

　　　年　　月　　日に申請のありました道路の位置指定(変更・廃止)につきましては、次のとおり指定(変更・廃止)します。
申請の理由	　	
申請地位置	札幌市　　　　　区　　　　　　　　　　　　　番	
道路の幅員	m	m	m	m	
道路の延長	m	m	m	m	
関係土地地番
(地目)	番　　　　(　　　　)	番　　　　(　　　　)	
	番　　　　(　　　　)	番　　　　(　　　　)	
	番　　　　(　　　　)	番　　　　(　　　　)	
	番　　　　(　　　　)	番　　　　(　　　　)	
通知欄	指定番号	第　　　　　　　　　　　号	
	指定年月日	年　　　月　　　日　	
	告示番号	第　　　　　　　　　　　号	
	告示年月日	年　　　月　　　日　	
	【注意事項】	
備考　この様式により難いときは、この様式に準じた別の様式を用いることができる。