指定道路台帳図
指定番号	第　　　　号	　	　	　	
指定年月日	年　　月　　日				
道路の種類	建築基準法第42条第　項第　号				
申請の種別	□　指定	□　変更	□　廃止				
告示番号	第　　　　号				
告示年月日	年　　月　　日				
申請地位置	札幌市　　区				
道路の幅員	m	m	m				
道路の延長	m	m	m				
関係土地地番	　番	　番	　番				
	　番	　番	　番				
	　番	　番	　番				
受付欄	備考				
　					
　	凡例	　	　				
		指定申請道路					
		指定済道路					
		廃止される指定道路					
		新設
既設	境界標					
		地番界					
		既存建築物					
		予定建築物					
		門及び塀					
		側溝					
		石積等					
		法面	　	作成者	　	
		河川				
備考　この様式により難いときは、この様式に準じた別の様式を用いることができる。