札幌市建築基準法施行細則第7条第1項の規定による	承認申請書(許可・認定)	
　さきに	許可
認定	を受けた下記の	建築物
工作物	を一部変更しますので、	許可通知書
認定通知書	及	
び変更図書を添えて承認申請をします。この申請書及び添付図書に記載の事項は、事実に相違ありません。
　(宛先)　札幌市長
年　　月　　日　

住所　　　　　　　　　　
申請者　　　　　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　	
建築場所又は築造場所	　	
許可・認定年月日及び番号	　	
変更の概要	
　	
※　受付欄	※　決裁欄	※　承認番号欄	
　	　	年　　月　　日	
		第　　　　　　　　　　号	
注　※印のある欄は、記入しないでください。	
　備考　この様式により難いときは、この様式に準じた別の様式を用いることができる。