年　　月　　日　　
　　（宛先）札幌市長
当該学校法人の住所及び名称　　　　　　　　　　
理　 事　 長　（ 氏　名 ）　　　　　　　　　　

私立学校法人補助金交付申請書

　 このことについて、本法人の経営に係る	小学校
中学校
義務教育学校
高等学校
中等教育学校
幼稚園
幼保連携型認定こども園	に対して補助金の交付を	
　受けたいので、札幌市私立学校助成規則第３条の規定に基づき関係書類を添えて申請します。

　上記の補助金を下記の口座に振り込んでください。

口座振込
依頼欄
※別途委任状等により口座を指定する場合は記入不要	銀行　　
信用金庫
信用組合	本店　
支店　
出張所	口座種目	口座番号	
			１.普通
２.当座
３.その他	　	　	　	　	　	　	　	
	金融機関コード	支店コード									
	　
	　
	　
	　
	　
	　
	　
									
	フリガナ	　
	
	口座名義人氏名	　
	
	名義人住所	　

　備考　この様式により難いときは、この様式に準じた別の様式を使用することができる。