生業資金延滞金減免申請書
　生業資金延滞金について、下記のとおり札幌市生業資金貸付条例第5条ただし書の規定による減免を受けたいので、同条例施行規則第12条の規定により申請します。
　　　　　　　年　　月　　日
借受人　住所　　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　印　　
保証人　住所　　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　印　　
　（宛先）札幌市長
記
1　減免金額
借受年月日	借受金額	償還済額	償還未済額	延滞金額	延滞金減免額	備考	
		元金	利子	元金	利子				
　	円	円	円	円	円	円	円	　	
2　減免理由