市街化調整区域工事分担金減免申請書	番号	　	　	
年　　月　　日　
　(あて先)札幌市長	
　	申請者	住所	　	　	
		氏名	　		
　下記の建築物等に係る市街化調整区域工事分担金の減免を受けたいので、札幌市下水道条例施行規則第28条第1項の規定に基づき申請します。	
　	減免を受けようとする建築物等の所在等	左のうち減免の対象となる部分	　	
	所在	地番	種類	床面積	排水負荷単位計	床面積	排水負荷単位計		
	　	　	　	　	　	　	　		
	　	　	　	　	　	　	　		
	　	　	　	　	　	　	　		
	減免申請の理由	　		
　	
　	減免を受けようとする金額	　	
	納入通知書番号	分担金額	減免率	減免額	判定基準	その他		
	　	　	　	　	　	　		
	　	　	　	　	　	　		
	所見	　		
(注)　太線内は記入しないで下さい。
　　　減免申請の内容により、この申請書のほかに必要な書類の提出を願うことがあります。	
備考　この様式により難いときは、この様式に準じた別の様式を用いることができる。