(表)
市街化調整区域工事分担金徴収猶予申請書
年　　月　　日　
　(あて先)札幌市長	
　	申請者	住所	　	　	
		氏名	　		
　下記のとおり徴収猶予を受けたいので、札幌市下水道条例施行規則第26条第2項の規定に基づき申請します。	
　	徴収猶予を受けようとする理由	　	　	
	納入通知書番号	納期限	分担金額	徴収猶予を受けようとする期間		
	　	年　　月　　日	　	自　　年　　月　　日
至　　年　　月　　日		
	担保提供の有無	　		
	徴収猶予を申請する工事分担金の納付方法及び金額		
	回数	納付年月日	納付金額	回数	納付年月日	納付金額		
	　	　	　	　	　	　		
	　	　	　	　	　	　		
	　	　	　	　	　	　		
	　	　	　	　	　	　		
	　	　	　	　	　	　		
	摘要		
　	

(裏)
　	
　	家族の状況	氏名	続柄	年齢	職業又は勤務先	収入額	備考	　	
		　	　	　	　	　	　		
		　	　	　	　	　	　		
		　	　	　	　	　	　		
		　	　	　	　	　	　		
	月額平均収入支出額	収入	支出		
		種目	金額	種目	金額		
		　	　	　	　		
		　	　	　	　		
		　	　	　	　		
		　	　	　	　		
		　	　	　	　		
	財産および借財の状況		
　	
　	猶予を申請する建物等の状況	猶予を申請する建物等の所在地略図	　	
	所在	床面積等	建築年次	　		
	　	　	　			
	　	　	　			
	　	　	　			
　	
　備考　この様式により難いときは、この様式に準じた別の様式を用いることができる。