使用料減額(免除)申請書	
排水設備設置場所	　	
排水設備の確認番号	第　　　　　　号	
排水設備の使用者名	　	
水栓番号	　	
使用水の種類	1　水道水　2　地下水　3　その他(　　　　　　)	
汚水の種類	1　家事の用　　2　家事以外の用	
汚水排出量	1か月平均　　　立方メートル	
減額(免除)を申請する理由	　	
減額(免除)申請の内容	　	
　使用料の減額(免除)について、上記のとおり申請します。

　　　　　　年　　月　　日

住所　　　　　　　　　　
申請者　　　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　

　　(あて先)札幌市長	
※
判定	　	
　※欄は記入しないでください。
　備考　この様式により難いときは、この様式に準じた別の様式を用いることができる。