公共下水道使用者
排水設備設置義務者	変更届	
排水設備設置場所	　	
排水設備の確認番号	　第　　　　　　号	
排水設備設置義務者の変更	旧排水設備設置義務者	　	
	新排水設備設置義務者	　	
公共下水道使用者の変更	旧使用者	　	
	新使用者	　	
変更年月日	　　　　　年　　　　月　　　　日	
変更の理由	　	
　上記のとおり届け出ます。
　　　　年　　月　　日
旧排水設備設置義務者又は使用者

新排水設備設置義務者又は使用者

　　　　(あて先)札幌市長	
備考　この様式により難いときは、この様式に準じた別の様式を用いることができる。