排水設備しゅん工検査願

年　　月　　日　

　(あて先)札幌市長

住所　　　　　　　　　　
願出人　　　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　

　下記の工事について、しゅん工検査をお願いします。	
　	確認年月日	年　　月　　日	　	
	確認番号	 第　　　　号		
	設置場所	　		
	施工者	 指定番号　第　　　　号
 所在地
 名称		
	工事期間	着工年月日	年　　　　月　　　　日		
		しゅん工年月日	年　　　　月　　　　日		
	使用開始年月日	年　　　　月　　　　日		
	備考	　		
　	
備考　この様式により難いときは、この様式に準じた別の様式を用いることができる。