排水設備設置等確認書
第　　　　　号　

年　　月　　日　

　　　　　　　　　　　殿
札幌市長　　　　　　　　印　

　下記排水設備工事は、札幌市下水道条例の規定に適合することを確認しましたので通知します。	
　	確認申請年月日	年　　　月　　　日	　	
	設置場所	　		
	工事予定期間	着工年月日	年　　　月　　　日		
		竣工年月日	年　　　月　　　日		
	備考	　		
　	
備考　この様式により難いときは、この様式に準じた別の様式を用いることができる。