衛生設備器具一覧表
階数	　	　	　	　	　	　	　	
用途	　	　	　		　	　	　	
器具名	形状	製品名	　　　　数		　量	合計	
　	　	　	　	　	　		　	　	　	
　	　	　	　	　	　		　	　	　	
　	　	　	　	　	　		　	　	　	
　	　	　	　	　	　		　	　	　	
　	　	　	　	　	　		　	　	　	
　	　	　	　	　	　		　	　	　	
　	　	　	　	　	　		　	　	　	
　	　	　	　	　	　		　	　	　	
　	　	　	　	　	　		　	　	　	
　	　	　	　	　	　		　	　	　	
　	　	　	　	　	　		　	　	　	
　	　	　	　	　	　		　	　	　	
　	　	　	　	　	　		　	　	　	
　	　	　	　	　	　		　	　	　	
　	　	　	　	　	　		　	　	　	
　	　	　	　	　	　		　	　	　	
備考　この様式により難いときは、この様式に準じた別の様式を用いることができる。