受理書

第　　　　　号　
年　　月　　日　

　　　　　　　　　　　殿

札幌市長　　　　　　　　印　

　　　年　　月　　日次の届出書を受理しました。	
届出の根拠	　札幌市下水道条例第5条の3第1項	
届出の内容	　除害施設の	設置
改築
増築	
届出に係る除害施設の種類	　	
備考　この様式により難いときは、この様式に準じた別の様式を用いることができる。