市街化調整区域工事分担金額確定通知書
　
第　　　　　号　
年　　月　　日　
　
　　　　　　　　　　様
　
札幌市長　　　　　　　　印　
　
　　　　年　　月　　日付けで申請のあった排水設備に係る札幌市下水道条例第17条の2に基づく市街化調整区域工事分担金の額は下記のとおりですので、別添の納入通知書により納めてください。
　
記	
　	排水設備設置場所	　	　	
	排水設備設置者の住所・氏名	　		
	排水設備に係る排水負荷単位	単位		
	市街化調整区域工事分担金額	円		
	備考		
　この通知書に記載された事項について不服がある場合は、この処分があったことを知った日の翌日から起算して3か月以内に、札幌市長に対して審査請求をすることができます。
　また、この処分については、適法な審査請求に対する裁決を経た後でなければ取消しの訴えを提起することができませんが、次のいずれかに該当するときは、裁決を経ないで、札幌市(訴訟において札幌市を代表する者は札幌市長となります。)を被告として取消しの訴えを提起することができます。
(1)　審査請求があった日から3か月を経過しても裁決がないとき。
(2)　処分、処分の執行又は手続の続行により生ずる著しい損害を避けるため緊急の必要があるとき。
(3)　その他裁決を経ないことにつき正当な理由があるとき。
　この処分について、審査請求に対する裁決を経て取消しの訴えを提起する場合には、当該裁決があったことを知った日の翌日から起算して6か月以内に、札幌市(訴訟において札幌市を代表する者は札幌市長となります。)を被告として提起することとなります。	
　備考　この様式により難いときは、この様式に準じた別の様式を用いることができる。