接続負担金額変更通知書

第　　　　　号　
年　　月　　日　
　
　　　　　　　　　　様

札幌市長　　　　　　　　印　

　下記排水設備は既に納入の接続負担金の算定基礎となる事項の変更に伴い、札幌市下水道条例第17条の3の規定による接続負担金が変更となりましたので下記のとおり通知します。
　なお、接続負担金は別に送付する納入通知書により納めてください。	
　	排水設備設置場所	　	　	
	排水設備設置者の住所・氏名	　		
	敷地面積	(変更前の面積)
平方メートル	(変更後の面積)
平方メートル		
	最大汚水流出量	(変更前の流出量)
リットル／秒	(変更後の流出量)
リットル／秒		
	賦課対象水量	(変更前の水量)
リットル／秒	(変更後の水量)
リットル／秒		
	接続負担金額	(変更前の金額)
円	(変更後の金額)
円		
	接続負担金の差額	円		
　	
　備考
　　1　この処分に係る審査請求及び取消訴訟の提起に関する事項の教示文について記載すること。
　　2　この様式により難いときは、この様式に準じた別の様式を用いることができる。