接続負担金額確定通知書

第　　　　　号　
年　　月　　日　
　　　　　　　　　　様
札幌市長　　　　　　　　印　

　　　　年　　月　　日付けで申請のあった排水設備は、札幌市下水道条例第17条の3の規定により接続負担金の賦課対象となり、その金額が確定いたしましたので下記のとおり通知します。
　なお、接続負担金は、別に送付する納入通知書により納めてください。	
　	排水設備設置場所	　	　	
	排水設備設置者の住所・氏名	　		
	敷地面積	平方メートル		
	最大汚水流出量	リツトル／秒		
	賦課対象水量	リツトル／秒		
	接続負担金額	円		
　	
　備考
　　1　この処分に係る審査請求及び取消訴訟の提起に関する事項の教示文について記載すること。
　　2　この様式により難いときは、この様式に準じた別の様式を用いることができる。