敷地面積変更届

年　　月　　日　

　　　（宛先）札幌市長　　　　

住所　　　　　　　　　　
届出人　　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　

　下記のとおり届け出ます。	
　	排水設備設置場所	　	　	
	排水設備設置者の住所・氏名	　		
	排水設備確認年月日及び確認番号	年　　月　　日　第　　号		
	変更年月日	年　　月　　日		
	変更理由	　		
	敷地面積	(変更前の面積)
平方メートル	(変更後の面積)
平方メートル		
	最大汚水流出量	リットル／秒		
	備考	　		
　	
備考　この様式により難いときは、この様式に準じた別の様式を使用することができる。