制限行為許可変更申請書	
工作物等の名称	　	
工作物等の設置場所	　	
工作物等の使用目的	　	
原申請に対する許可の年月日及び番号	　　　　　年　　　月　　　日　第　　　　　　号	
変更する事項	　	
変更する理由	　	
　さきに許可された工作物等の設置について、上記のとおり変更したいので申請します。
　
　　　　　　年　　月　　日
　
職業　　　　　　　　　　
申請者　住所　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　
　
　　　（宛先）札幌市長　　　　	
備考　この様式により難いときは、この様式に準じた別の様式を使用することができる。