制限行為許可申請書	
工作物等の名称	　	
工作物等の設置場所	　	
工作物等の使用目的	　	
工作物等の構造	　	
工作物等の施工者	指定番号　第　　　　号
所在地
名称	
施工期間	着工予定年月日	　　　　年　　　月　　　日	
	しゅん工予定年月日	　　　　年　　　月　　　日	
工作物等の管理	管理者	　	
	管理方法	　	
　上記のとおり工作物等を設置したいので、設計図書を添えて許可申請します。

　　　　　　年　　月　　日

住所　　　　　　　　　　　　
申請者　　　　　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　　　
　　(宛先)札幌市長	
備考　この様式により難いときは、この様式に準じた別の様式を使用することができる。