公共下水道使用	休止
廃止	届	
排水設備設置場所	　	
排水設備の確認番号	　第　　　　　　号	
水栓番号	　	
使用水の種類	1　水道水　　2　地下水　　3　その他(　　　　)	
排水設備使用者の住所・氏名	　	
汚水の種類	1　家事の用　　2　家事以外の用(　　　　　　業)	
休止・廃止年月日	　　　　　年　　　　月　　　　日	
休止の場合は再開予定年月日	　　　　　年　　　　月　　　　日	
休止・廃止の理由	　	
公共下水道の使用(休止・廃止)について、上記のとおり届け出ます。

　　　　年　　月　　日

住所　　　　　　　　　　
届出人　　　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　

　　(宛先)札幌市長	
備考　この様式により難いときは、この様式に準じた別の様式を使用することができる。