排水設備設置期間延長許可申請書	
排水設備の確認番号	　第　　　　　号	
排水設備設置義務者の住所・氏名	　	
条例第6条第1項による排水設備設置期限	年　　　　月　　　　日	
条例第6条第2項により延長を要する期間	　	
期間の延長を要する理由	　	
その他	　	
　排水設備設置期間を上記のとおり延長したいので、許可申請をします。

　　　　　年　　月　　日

　　(宛先)札幌市長

住所　　　　　　　　　　
申請者　　　　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　	
備考　この様式により難いときは、この様式に準じた別の様式を使用することができる。