使用料算定基礎異動届	
排水設備設置場所	　	
排水設備の確認番号	第　　　　　号	
異動年月日	　　　　年　　　月　　　日	
異動の内容	人員	旧人員	新人員	
	その他	　	
　上記のとおり届け出ます。
　
　　　　　　年　　月　　日
　
住所　　　　　　　　　　
届出人　　　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　
　
　　（宛先）札幌市長	
整理	新しい基礎による算定	※
年　　　月分から　	新汚水排出量	※
立方米	
	※	
注　※印の欄は、記入しないでください。	
　 備考　この様式により難いときは、この様式に準じた別の様式を使用することができる。