減量水量申出書

年　　月　　日　　

　　（宛先）札幌市長

住所　　　　　　　　　　
申出人　　　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　

　汚水排出量の減量水量について、下記のとおり申し出ます。	
排水設備
設置場所	　	
使用者氏名	　	
水栓番号	　	
汚水の種類	1　家事の用　　2　家事以外の用	
使用水の種類	1　水道水　2　地下水　3　その他(　　　　　)	
減量の原因	1　製品含有等　　　2　大気拡散
3　その他(　　　　　　　　　　　　　　)	
申出理由	　	
減量箇所の測定機器	　有　・　無	
添付書類	(1)　給排水管系統図
(2)　過去1年間の製造高(製品含有等による減量のときのみ提出)
(3)　仕様書(ボイラー、冷却塔等を使用する場合)
(4)　その他市長が特に指示する書類	
※　判定	　	
注　※印の欄は、記入しないでください。	
　 備考　この様式により難いときは、この様式に準じた別の様式を使用することができる。