良質汚水使用料減額申請書	
排水設備設置場所	　	
良質汚水排出者の氏名	　	
水栓番号	　	
良質汚水の使用水	１　水道水　２　地下水　３　その他(　　　　　)	
良質汚水の種類	１　冷房用水　２　冷却用水　３　工事現場から排出される地下水　４　その他(　　　　　　　)	
良質汚水を排出する期間	１　　年　　月　　日から　　年　　月　　日頃まで
２　毎年　月頃から　月頃まで　３　年間を通じて	
良質汚水を測定する機器の取付年月日	　　　　　年　　　月　　　日	
その他参考となる事項	　	
　良質汚水に係る使用料の減額について、上記のとおり申請します。

　　　　　　年　　月　　日

住所　　　　　　　　　　
申請者　　　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　

　　（宛先）札幌市長	
※	良質汚水排出
量測定設備	ポンプ	モーター	量水器	
		種類	p	出力	KW	口径	mm	
整理								
		口径	mm					
		揚水量	m3/m	電圧	V	副管	mm	
		総揚程	m					
		製作年	年	電流	A	番号	　	
		バルブ	開					
※
判定	　（減額率　　　　％）
　　　　　　　　　　　年度　　月分から適用	
注　※印の欄は、記入しないでください。	
　 備考　この様式により難いときは、この様式に準じた別の様式を使用することができる。