排水設備確認番号	※第　　　　　　　号	

公共下水道使用開始届

年　　月　　日　　

　　（宛先）札幌市長

住所　　　　　　　　　　
届出人　　　　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　

　公共下水道の使用について、下記のとおり届け出ます。	
排水設備設置場所
(見取図添付)	　	
排水設備使用者の住所・氏名	　	
使用開始(予定)年月日	年　　　月　　　日	
使用水の状況(該当欄に記入してください｡)	
水道水のみを使用する場合	水道水以外の水のみを使用する場合	水道水と水道水以外の水を併用する場合	
用途

(業種)	・家事の用　　
・家事以外の用
(　　　　業)	用途

(業種)	・家事の用　　
・家事以外の用
(　　　　業)	用途

(業種)	・家事の用　　
・家事以外の用
(　　　　業)	
水栓番号	　	水洗式便器	大便器　　　個
小便器　　　個	水栓番号	　	
				水洗式便器	大便器　　　個
小便器　　　個	
トイレの水洗化の有無	有・無	人員	人	人員	人	
		浴槽	個	浴槽	個	
注　※印の欄は、記入しないでください。	
備考　この様式により難いときは、この様式に準じた別の様式を使用することができる。