確認番号	※
第　　　号
　	

排水設備設置等確認申請書
年　　月　　日　　
　　（宛先）札幌市長
住所　　　　　　　　　　　
申請者　氏名　　　　　　　　　　　
電話　　　　　　　　　　　
　下記のとおり施工したいので関係図書を添えて申請します。	
設置場所	　	
使用者の住所・氏名	　　　　　　　　　　　　電話	
家屋の状況
(○で囲んでください。)	所有区分	１　自家
２　借家
３　その他
（　　　）	利用区分	１　住宅専用　　
２　アパート　　
３　店舗兼用住宅
４　店舗　　
５　その他(　　)	
工事予定期間	着工年月日	年　　　　月　　　　日	
	しゅん工年月日	年　　　　月　　　　日	
施工者	排水工事	指定工事業者番号　第　　　　号
所在地
名称
　担当者　　　　　　　　　　電話	
	業務登録者	業務登録番号
　第　　　　号　　氏名	
	給水工事	指定給水装置工事事業者番号　第　　　　号
所在地
名称
　　　　　　　　　　　　電話	
注　※印の欄は、記入しないでください。	
備考　この様式により難いときは、この様式に準じた別の様式を使用することができる。