除害施設設置（改築・増築）届

年　　月　　日　　

　　（宛先）札幌市長

住所　　　　　　　　　　
申請者　　　　　　　　　　　　　　　　　　
氏名又は名称　　　　　　　　　　
（TEL　　　　　　）　　　

　札幌市下水道条例第５条の３第１項の規定により、除害施設の設置（改築・増築）について、次のとおり届け出ます。	
工場又は事業場の名称	　	※
　整理番号	　	
工場又は事業場の所在地	札幌市　　　区	※
受理年月日	年　月　日　	
除害施設の種類	　	※
　施設番号	　	
汚水の処理の方法	　	※
　審査結果	　	
下水の量及び水質	　	※
　備考	　	
用水及び排水の系統	　		　	
注　※印の欄は、記入しないでください。	
　 備考　この様式により難いときは、この様式に準じた別の様式を使用することができる。